Guide des aides

COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (C.M.U.) DE BASE

Accès aux soins – modification

1. la C.M.U. de BASE a été créée par la loi du 27/07/1999 ; divers textes l’ont remaniée en particulier en 2007 où plusieurs restrictions ont visé les conditions de résidence et d’attribution.


2. La C.M.U. de BASE est obligatoirement rattachée à la Sécurité Sociale ( la CMU complémentaire est une protection accordée sous condition de ressources ; elle est destinée à prendre en charge le ticket modérateur).


3. Justification de résidence

• Communes aux français et aux étrangers


• Le demandeur doit justifier par tout moyen qu’il remplit les conditions de résidence en France ou dans un D.O.M. de façon ininterrompue depuis plus de 3 mois. (3 quittances mensuelles de loyer ou un bail de plus de 3 mois…etc.)


• La stabilité de la résidence est aussi prise en compte ; elle est prouvée par la présence d’un foyer ou le lieu d’un séjour principal en France ou dans un D.O.M.


• Cas particuliers
  Le délai de trois mois pour l’affiliation à la C.M.U. de base n’est pas applicable dans les cas suivants :
  bénéficiaire du R.M.I.
  Bénéficiaires de prestations familiales diverses (Prestation Accueil du Jeune Enfant, Allocations Familiales, Allocation d’Education d’Enfant Handicapé, allocations diverses pour garde d’enfant….).
  Allocations aux personnes âgées, allocation supplémentaire d’invalidité…..
  D’autres exonérations existent : consulter les services sociaux de la Sécurité Sociale.


• Contrôle de la condition de résidence
  La stabilité dans le lieu de résidence est contrôlée périodiquement par la caisse d’assurance maladie aussi bien pour les Français que pour les étrangers.

Couverture Maladie Universelle (C.M.U.) Complémentaire

I – CALCUL DES RESSOURCES

Le décret du 28/01/2008 a fixé les règles de calcul pour l’octroi de la C.M.U. Complémentaire et de L’ASSURANCE COMPLEMENTAIRE DE SANTE (A.C.S.)

Les aides personnalisées au logement sont visées par ce texte. La direction de la Sécurité Sociale précise les dispositions mises en place par ce décret que ce soit pour une nouvelle demande ou un renouvellement.

Elles sont prises en compte dans les ressources à concurrence de :

12% du montant annuel du R.M.I. fixé pour une personne dans le cas d’un foyer de une personne

16% du montant annuel du R.M.I. fixé pour deux personnes dans le cas d’un foyer de deux personnes

16,5 % du montant annuel du R.M.I. fixé pour trois personnes dans le cas d’un foyer de trois personnes ou plus.

Ces dispositions sont applicables depuis le 31/01/2008. ; les décisions prises avant cette date restent soumises aux anciennes dispositions.

Cas particulier : enfants en résidence alternée.

Il faut les intégrer au foyer de chacun des parents si le rattachement fiscal est aussi effectué au foyer des 2 parents pour l’examen des droits de la C.M.U.-Complémentaire et de l’A.C.S. Dans ce cas la majoration du plafond de ressource est réduite par moitié dans chaque foyer

ATTENTION :le forfait logement est déterminé tous les mois ; ne sont retenus que les mois qui correspondent à la période de référence [en général l’année fiscale] et que pour les mois qui ont donné lieu au bénéfice des aides personnalisées au logement (A.P.L., A.S.L.,A.L.F. )

Une certaine complexité dans l’application du décret nécessite la consultation des services sociaux si on pense en bénéficier.

II – REFUS DE SOINS

Un nouveau dispositif qui annule l’ancien améliore les procédures de prise en charge des plaintes formulées par les bénéficiaires (CIR. CNAM N° 33/2008 du 30/06/2008)

a- Faits reprochés

Refus de soins par refus d’accepter de recevoir une personne du seul fait qu’elle est bénéficiaire de cette assurance complémentaire.

Fixation tardive, inhabituelle et abusive d’un rendez-vous

Refus d’établir un devis une dispense d’avance de frais

En règle générale toute action entreprise pour dissuader le bénéficiaire pour se faire soigner par le praticien en cause.

b- Personnel de santé visé

Toutes les catégories professionnelles qui exercent en médecine de ville ou en établissement de santé ; il en est de même pour les centres de santé.

c- Toutes les réclamations orales ou écrites doivent être prises en compte

néanmoins en cas de plainte, le plaignant devra par écrit consigner les faits reprochés afin que la sécurité sociale puisse valablement intervenir.

d- Qui peut signaler ?

- L’auteur de la plainte ou du signalement qui est le bénéficiaire de la C.M.U.- complémentaire.

- Les associations peuvent alerter les Caisses des refus de soins portés à leur connaissance ; une confirmation écrite de l’intéressé sera sollicitée pour que la Sécurité Sociale exerce une action

e- Sanctions

Le professionnel de santé qui refuse de délivrer des soins contrevient à ses obligations déontologiques et de non-discrimination et, ainsi, s’expose à des sanctions dans le cadre du code pénal. L’ordre professionnel compétent peut aussi être saisi soit par le directeur de la caisse soit par le patient.

f- Obligations des bénéficiaires

- Il doit être à l’heure au rendez-vous.

- Il ne doit pas manquer son rendez-vous sans l’avoir préalablement annulé, ni avoir des exigences exorbitantes ; etc. …

Dans tous les cas les praticiens sont fondés à porter une réclamation auprès de la Caisse ; il en est de même pour les Etablissements de santé et les Centres de soins.

g- Traitement des réclamations

La C.N.A.M. a confié les traitements de toutes les réclamations à des Conciliateurs locaux.

La procédure diffère selon que la plainte provient d’un assuré ou d’un professionnel et que les faits soient reconnus ou non.

Lorsque la plainte d’un professionnel est liée à des difficultés relationnelles, le conciliateur – en cas de comportement inapproprié – doit effectuer par écrit des rappels à l’ordre à ce patient et faire intervenir le Service Social pour le suivre.

Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé (A.E.E.H.)

Prestation de Compensation du Handicap ( P.C.H)

I – Enfants

(Voir Hépat-Infos N° 67 p.11, N° 69 p. 8, N° 76 p. 14 § 4)
Deux décrets explicitent les modalités d’option de ces 2 prestations, à condition que par ailleurs le bénéficiaire de l’A.E.E.H. ait droit à la prestation de compensation correspondant à l’exposition à des charges lourdes liées à l’état de l’enfant.
Deux cas peuvent se présenter :

1 – demander la P.C.H. mais le complément n’est pas accordé.

2 – demander le complément mais la P.C.H. n’est pas accordée.

Comment choisir ? Et sur quels critères ? Une circulaire de la C.N.A.F. (du 11/06/2008) y répond.

En premier lieu il faut avoir droit à l’A.E.E.H. selon les critères que la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes handicapées ( C.D.A.P.H.) doit appliquer.

La demande est déposée par la famille soit pour l’A.E.E.H. seule, soit complétée par une demande de PCH et, dans ce dernier cas, les demandes séparée peuvent être déposées en même temps lors d’une première demande ou à l’occasion d’une fin de droit ou d’un renouvellement de droit, ou encore un renouvellement d’une P.C.H en cas d’évolution du handicap ou de facteurs déterminant les charges de la famille.

L’instruction des demandes est assurée par la M.D.P.H. (voir Hépat-Infos N° 67 P p.8) selon son organisation.

Le plan ainsi établi permet à la C.D.A.P.H. d’attribuer l’aide ; si sa décision est conforme au plan, elle est définitive. En cas de contestation la famille dispose d’un délai de un mois pour choisir entre les prestations de compensation du handicap ou la prestation de compensation antérieure.

Si la famille ne fait pas un choix explicite, on considère qu’elle veut conserver la prestation en cours.

S’il s’agit d’une première demande ou si le titulaire de l’ A.E.E.H. ne bénéficie d’aucune de ces prestations, la famille est réputée opter pour le complément de cette allocation

Lorsque la décision définitive est prise par la M.D.P.H. elle est notifiée à la famille selon des formes liées aux divers cas d’obtention de la prestation accordée (pour plus de détails d’adresser aux services sociaux).

Les décrets 2008- 530 et 531 du 4/6/2008 J.O. du 6/6/2008 prévoient que la majoration spécifique pour parents isolés (A.P.I.) d’un enfant handicapé peut être attribuée à toute personne assurant seule la charge effective et permanente de cet enfant bénéficiant par ailleurs de l’A.E.E.H. ; c’est aussi valable pour la P.C.H. lorsque la C.D.A.P.H. a déjà attribué la prestation de compensation dans le cas, par exemple, ou l’état de l’enfant contraint cette personne à renoncer ou à cesser toute activité ou dans d’autres circonstances similaires.

II - Aidants familiaux

Dans le cadre de la Prestation de Compensation du Handicap relatif aux aides humaines, un dédommagement financier est prévu par la législation aux aidants familiaux qui ne peuvent plus exercer totalement ou partiellement une activité professionnelle :

1 – si l’aidant exerce partiellement il touchera 858,58 euros maximum (en 2008)

2- si l’aidant n’exerce aucune activité professionnelle afin d’apporter une aide totale à la personne handicapée ayant besoin d’une tierce personne pour effectuer des actes ordinaires de la vie, le montant ci dessus est majoré de 20%, soit 1130,30 euros (en 2008)