QU'EST-CE QUE L'HÉPATITE C ?

L'hépatite C est une maladie du foie causée par un virus identifié en 1989, mais jamais encore ni observé ni cultivé.
L'hépatite A est transmise par la consommation d'eau ou d'aliments contaminés. L'hépatite B est transmise par contact avec le sang ou d'autres liquides organiques d'une personne infectée, l'hépatite C est transmise par contact direct avec le sang d'une personne infectée.
Avant l'identification du virus VHC, cette forme d'hépatite était appelée "hépatite non-A non-B" les virus de l'hépatite A et l'hépatite B étant eux déjà connus et pouvant être identifiés par des tests. Grâce aux test de dépistage (anti-HCV) commercialisés à partir de 1990, de plus en plus de sujets atteints d'hépatite dont le diagnostic ne pouvait être établi de façon précise auparavant, peuvent maintenant recevoir le diagnostic correct de porteur du virus de l'hépatite C.
Le virus de l'hépatite C touche en France une population estimée à environ 600.000 personnes dont seulement 120.000 sont actuellement dépistées. La fréquence de l'infection et sa gravité potentielle en font un véritable problème de santé public.

COMMENT PUIS-JE CONTRACTER L'HEPATITE C ?

Le virus de l'hépatite C vit essentiellement dans le foie et dans divers composants du sang, mais pas dans la plupart des autres parties de l'organisme. Il est habituellement transmis par contact sang à sang entre deux personnes.

Un mode de transmission important de l'hépatite C est l'utilisation de drogues intraveineuses ou nasales, même très ancienne et même à l'occasion d'une expérience unique. Le partage d'aiguille ou simplement d'un contenant renfermant une préparation liquide de drogue utilisé par plusieurs personnes pour remplir leur seringue suffit pour transmettre le virus de l'hépatite C.

Une autre manière d'être exposé au virus est la transfusion sanguine. Tout le sang recueilli depuis 1990 est testé. Mais le test de dépistage ne garantit pas à 100 % la détection du virus, spécialement si le donneur a été très récemment infecté. Le risque résiduel actuel de contamination par transfusion du VHC est évalué à 1 sur 200 000.

Le sang des transfusions réalisées avant 1990 ne pouvant pas être testé, le test de dépistage n'existant alors pas, les personnes qui ont reçu des transfusions de sang avant 1990 peuvent avoir été contaminées. Selon une étude canadienne, le risque de contracter l'hépatite C pour ces sujets est inférieure à 2 % par unité de sang transfusé. Malheureusement, les personnes qui ont dû recevoir des transfusions multiples, comme les hémophiles, les personnes atteintes de thalassémie, les transplantés, etc. présentent un risque élevé d'avoir contracté l'hépatite C, et conséquence un test de dépistage s'impose.

Un moyen possible de transmission du VHC est la stérilisation imparfaite d'instruments médicaux réutilisables : endoscope, turbine de dentiste, etc.

D'autres manières de contracter l'hépatite C sont les pratiques entraînant une rupture de la barrière cutanée par du matériel éventuellement souillé : acupuncture, tatouage, perçage des oreilles, du nez etc.

Il y a un risque théorique de transmission du virus dès que le sang d'une personne peut pénétrer dans le courant sanguin d'une autre personne, même par quantité infime, à travers des plaies ou coupures même minuscules : partage de rasoirs, de brosses à dents etc.

Le risque de transmission de ce virus par voie sexuelle, qu'il s'agisse de rapports hétérosexuels ou homosexuels, est très faible.

En 1996 les spécialistes reconnaissent qu'ils n'ont probablement pas identifié tous les modes de transmission de ce virus.

COMMENT ÉVITER DE TRANSMETTRE LE VIRUS ?

La personne infectée par le VHC doit mener un vie "normale", mais certaines précautions simples s'imposent :

Ne jamais partager d'aiguilles ou tout autre équipement pour l'utilisation de drogues intraveineuses ou nasales.
Ne prêtez jamais votre brosse à dents, votre rasoir, votre lime à ongles ou tout autre objet personnel qui pourrait contenir des traces de sang, même infimes.
Placez les articles souillés par votre sang (tampons, soie dentaire, pansements, aiguilles, verre brisé etc.) dans un récipient protecteur avant de les jeter.
Ne faites jamais de dons de sang, de plasma ni d'organes ou de tissus.
L'hépatite C n'étant pas une M.S.T. (maladie sexuellement transmissible) le risque de transmission de ce virus par voie sexuelle, qu'il s'agisse de rapports hétérosexuels ou homosexuels, est très faible. Les précautions à prendre pour un couple sont limitées à l'utilisation  de préservatifs ou d'abstinence sexuelle en période de menstruation  ou en cas de lésion génitale. En dehors de ces cas le préservatif ne s'impose pas. En revanche, le préservatif est conseillé en cas de partenaires multiples (prévention de contamination par le virus du sida).
Prévenez votre médecin, votre dentiste ou toute autre personne vous prodiguant des soins que vous êtes porteur de l'hépatite C pour qu'ils puissent prendre les mesures de protection nécessaires.
Si vous travaillez dans le domaine de la santé, informez votre supérieur de la situation. Tant que vous respecterez les  règles élémentaires de protection, vous ne constituerez pas un risque pour ceux que vous soignez.
Les données limitées disponibles suggèrent que les femmes enceintes atteintes d'hépatite C transmettent rarement cette infection à leur enfant dans l'utérus, mais que le risque de transmission au moment de l'accouchement est inférieur à 3 %. Les résultats des tests de dépistage peuvent être erronés chez les très jeunes enfants et nécessite l'utilisation de la PCR car les anticorps sont transmis par la mère et persistent jusqu'à l'âge de 1 an.
Aucune donnée scientifique nous permet de déconseiller l'allaitement au sein pour les jeunes mères porteuses du VHC.

Les personnes à risque : utilisateurs de drogue intraveineuse ou nasale, personnes transfusées avant 1991, population carcérale etc. se doivent d'aider à la prévention de la transmission du virus en se faisant pratiquer un test de dépistage. Les personnes qui portent le virus et qui ont donné du sang dans le passé se doivent d'en informer leur centre de transfusion.

Il faut savoir qu'il n'y a aucun risque de contamination du virus de l'hépatite C à pratiquer les contacts suivants avec une personne infectée :

serrer la main
embrasser sur la joue, ou sur des lèvres sèches
partager la vaisselle et les couverts
manger de la nourriture préparer par un porteur du virus
visiter une personne infectée
jouer avec un enfant qui est porteur
les éternuements ou les toussotements

Il n'existe pas actuellement de vaccin contre le virus de l'hépatite C. La mise au point d'un vaccin efficace contre le VHC est l'un des objectifs prioritaires de nombreuses équipes de chercheurs, mais les problèmes à surmonter sont nombreux et importants : virus jamais encore observé, souches multiples et en perpétuelle mutation etc.

COMMENT L'HÉPATITE C EVOLUE-T-ELLE ?

Les tests de dépistage de l'hépatite C n'étant disponibles que depuis 1990, les connaissances sont donc encore limitées sur l'état à longs termes des patients atteints de cette infection. Cependant il est sérieusement envisagé que la majorité des gens infectés le restent pendant de nombreuses années et probablement pour le reste de leur vie.

La probabilité d'avoir contracté l'hépatite C, d'en guérir et d'avoir complètement éliminé le virus pourrait atteindre 30 %. Par conséquent 70 % des sujets infectés n'élimineront pas spontanément  le virus de leur organisme. La plupart de ces personnes ne développeront pas malgré tout la maladie et se sentiront en bonne santé, ceci en dépit de la présence du virus.

COMMENT L'HÉPATITE C EVOLUE-T-ELLE ?

L'inflammation chronique à long terme du foie est associée au développement de cicatrices dans le foie à la suite de réactions d'autodéfense contre l'inflammation. L'hépatite virale C peut progresser vers la cirrhose, il s'agit d'une des causes les plus habituelles de cirrhose. Toutes les personnes atteintes d'hépatite C depuis des années ne développent pas de cirrhose et le taux de développement de cirrhose varie beaucoup. Ainsi certaines personnes peuvent développer une cirrhose dans les cinq années suivant la contraction de l'hépatite C, alors que d'autres ne développeront pas de cirrhose. Globalement le risque est de 20 % en 20 ans.

Après le développement de la cirrhose, certaines personnes peuvent rester en bonne santé pendant de nombreuses années ; d'autres développeront une insuffisance hépatique et un cancer du foie.

Le risque de cancer du foie existe uniquement chez les personnes atteintes de cirrhose. Il est évalué à environ 5 % par an. On ignore encore le risque réel de cancer du foie se développant en fonction de périodes de temps spécifiques après la contraction de l'hépatite C.

L'HÉPATITE C EST-ELLE UNE INFECTION FRÉQUENTE ?

Des tests plus précis et une meilleure compréhension des modes de transmission et de l'histoire naturelle de l'hépatite C nous ont permis de faire des estimations raisonnables de la prévalence de cette infection "silencieuse".

Le nombre total de français atteints de cette infection se situe aux alentours de 600.000 personnes. Un nombre très important  de ces personnes, estimées à environ plus de 450.000, n'ont pas encore été identifiées, c'est-à-dire qu'ils n'ont pas été testés et ignorent qu'ils sont atteints de cette infection.

Dans certains groupes présentant des facteurs de risque identifiés, le taux d'infection est beaucoup plus élevé. Cela inclut les personnes ayant eu recours à des transfusions de sang ou des produits dérivés du sang à maintes reprises, comme les hémophiles, parmi lesquels le taux d'hépatite C chronique est supérieur à 50 %. Pareillement, le risque d'infection chez les personnes qui ont utilisé des drogues intraveineuses est proche de 90 %.

QUELS SONT LES SYMPTÔMES DE L'HEPATITE C ?

Les symptômes de cette infection demeurent souvent absents pendant de longues années suivant la contamination.

Certains sujets infectés ressentent de la fatigue, mais en général légère et peu pénalisante. Cette asthénie n'est pas un symptôme spécifique de l'hépatite C et peut être attribuée à diverses maladies. La sévérité de l'asthénie ne reflète pas la sévérité de la maladie, certains sujets présentent une fatigue marquée alors qu'ils ne subissent qu'une hépatite C très légère et pas de cirrhose, d'autres conjuguent des niveaux d'énergie normaux alors qu'ils présentent une hépatite C sévère associée à une cirrhose.

Des démangeaisons, souvent sur tout le corps, sans éruption cutanée, ne sont pas rares, mais ce symptôme n'est pas non plus spécifique à la présence du VHC. Il en est de même de douleurs dans le quart supérieur droit de l'abdomen.

Les hépatites C chroniques les plus sévères peuvent s'accompagner d'autres symptômes liés au mauvais fonctionnement du foie, gros abdomen, pieds enflés, ictère (coloration jaune des yeux et de la peau), ecchymoses se formant facilement, accumulation de liquide dans l'organisme (ascite), saignements internes, état intermittent de confusion, de désorientation ou d'incapacité à réaliser des tâches mentales complexes, ou enfin le coma. Pour chacune de ces complications, il existe des mesures et des traitements médicamenteux qui peuvent maintenir les patients parfaitement fonctionnels pendant des mois ou des années, même ceux atteints d'hépatite C très sévère.

PRÉCAUTIONS D'ORDRE GÉNÉRAL

Tous les patients atteints d'hépatite C peuvent adopter certaines précautions d'ordre général pour garder leur foie en bonne santé.
La meilleure précaution est d'éviter tout agent qui peut léser le foie. Puisque la consommation d'alcool augmente le taux de VHC, il a été établi que l'absorption d'alcool accentue considérablement le risque de cirrhose pour une personne contaminée par le VHC et demeure incompatible avec tous les types de traitements.
Un régime alimentaire spécifique ne s'impose pas mais une alimentation équilibrée et saine ainsi que la prévention d'un gain de poids excessif sont considérés comme des mesures non négligeables. Avant d'utiliser des suppléments minéralo-vitaminique, des traitements avec des mégavitamines ou divers remèdes dits naturels  il est impératif de demander l'avis de votre médecin car certaines substances peuvent induire des effets secondaires intempestifs sérieux.

Aucun exercice physique, gymnastique, aérobic ou autres, ne modifiera l'évolution de l'hépatite C, mais ils pourront contribuer à l'équilibre psychologique du patient.

TRAITEMENT

Il n'existe pour l'instant qu'un médicament autorisé pour le traitement de l'hépatite C, l'interféron alpha, qui s'administre par injections sous cutanées. Son utilisation doit être surveillée de près étant donné qu'il peut entraîner certains effets secondaires, mais rares, en particulier d'ordre psychologique (dépression) pouvant parfois justifier l'arrêt du traitement.

Actuellement aucun élément ne permet de prédire la réponse au traitement à l'interféron alpha avant l'essai thérapeutique. La réponse au traitement s'évalue par examens sanguins périodiques effectués durant le traitement.

Le traitement habituellement préconisé est de 3 millions d'unités (MU) 3 fois par semaine pendant 12 mois.

Le traitement a l'interféron alpha n'est pas nécessaire pour les personnes qui ont des " ALAT" (taux d'enzymes hépatiques) normales de façon répétées et/ou des lésions hépatiques minimes.

En l'absence de contre-indication à l'interféron alpha, il est recommandé de traiter les personnes ayant une hépatite chronique active sans cirrhose, ceci après un bilan incluant : la motivation du patient, la balance bénéfice du traitement/risque, biopsie du foie (prélèvement de cellules hépatiques pratiqué sous anesthésie locale en hôpital de jour), examen biologique et étude histologique. Le traitement interviendra après sevrage pour les toxicomanes et pour les sujets qui consomment plus de 20 g/jour d'alcool (1/4 de litre de vin).

Le traitement par interféron alpha n'est pas recommandé aux personnes parvenues au stade de la cirrhose, l'utilité du traitement n'étant pas démontrée. Cette position peut cependant être nuancée en fonction de l'activité histologique et biologique.

Le traitement est contre-indiqué chez les patients transplanté (risque de rejet) et les sujets infectés par le VIH (sida) avec déplétion lymphocytaire majeure (CO4 < 25°).
Il peut être distingué 3 types de patients en fonction de la réponse au traitement par interféron alpha :

les patients sans réponse après 3 mois de traitement avec absence de normalisation des "ALAT" et persistance de l'ARN viral sérique (anticorps anti-VHC sérique). Il est considéré alors que le traitement peut être arrêté.
les patients qui répondent  au traitement avec normalisation des "ALAT" persistant au moins 6 mois après l'arrêt du traitement et généralement la disparition de l'ARN viral sérique est de l'ordre de 10 à 45 %. On parle alors de réponse complète et soutenue. Il est suggéré qu'une réponse prolongée s'accompagne d'un arrêt d'évolutivité de la maladie pendant plusieurs années.

Les patients qui rechutent dans les 6 mois qui suivent la fin du traitement alors qu'il y avait eu normalisation des "ALAT" pendant le traitement. Les patients qui rechutent alors qu'ils ont subi un traitement d'une durée limitée à 6 mois peuvent nécessiter un nouveau traitement de 12 mois avec une efficacité démontrée.

La surveillance médicale des porteurs de VHC peut être :

1° pour les personnes dont l'hépatite C n'a pas été traitée :
Si le patient n'a pas de cirrhose et si la contamination est ancienne :  surveillance biologique régulière, éventuellement biopsie après 3 années de suivi.

Si le patient n'a pas de cirrhose, mais si sa contamination est récente, le risque évolutif justifie une surveillance annuelle et une nouvelle biopsie hépatique dans un délai de 3 ans.

Si le patient a une cirrhose, la surveillance doit être renforcée. Tous les 6 mois : bilan biologique hépatique, dosage de l'alpha-foetoproteine et échographie abdominale. Tous les 1 à 2 ans : fibroscopie oeso-gastro-duodénale afin de rechercher d'éventuelles varices.

2° pour les personnes dont l'hépatite C a été traitée :
Dosage de "ALAT" pour évaluation de l'efficacité thérapeutique tous les mois pendant le traitement par interféron alpha, puis tous les 2 mois pendant 6 mois, tous les 3 mois jusqu'à un an, et ensuite 2 fois par an.

Recherche de l'ARN viral sérique est effectuée à 3 mois et 12 mois pendant le traitement et ensuite 6 mois après l'arrêt du traitement.

La biopsie hépatique n'est pas utile à court terme, mais il est raisonnable de la proposer aux patients non répondeurs dans un délai de 3 à 4 ans.

Recherche des effets secondaires liés au traitement par interféron alpha.

A l'avenir, nous disposerons sûrement d'autres médicaments pour traiter l'hépatite C et certains sont déjà en cours d'évaluation dans des essais cliniques réalisés en France et ailleurs. Comme pour le traitement du VIH la médecine devrait s'orienter vers des associations thérapeutiques. La RIBAVIRINE en particulier utilisée en association avec l'interféron alpha en amplifie l'efficacité. Actuellement on utilise cette molécule chez les patients pour lesquels l'interféron alpha n'a pas été durablement efficace, très prochainement une A.M.M.(autorisation de mise sur le marché) va permettre d'utiliser, dans certaines conditions, cette molécule en association à l'interféron chez les patients n'ayant jamais été traités.

Lorsque les problèmes deviennent difficiles à maîtriser avec les médicaments, des solutions chirurgicales peuvent être envisagées. L'ultime recours en cas d'hépatite sévère menaçant à plus ou moins longs termes la vie du malade est la transplantation du foie. Compte tenu des informations disponibles, il est considéré que l'infection par le virus de l'hépatite C ne constitue pas en soi  actuellement une contre-indication à la transplantation hépatique, bien que le virus puisse revenir et infecter à nouveau le foie greffé.

La pénurie des greffons hépatiques ainsi que la nature complexe et lourde de l'intervention et des traitements anti-rejets limitent malheureusement le nombre de patients porteur du virus VHC qui peuvent être ainsi traités.

Document réalisé avec l'aimable validation du Docteur Anne BASTIE
Unité d'hépatologie du Prof.D.DHUMEAUX
Centre Hospitalier Universitaire H.MONDOR CRETEIL